病例介紹

一位60歲的非洲裔美國(guó)人，曾有冠心病、糖尿病、胃食管反流病（GERD）、高血壓和哮喘的病史，提出評(píng)估可能的睡眠呼吸障礙。在問診期間，注意他到經(jīng)常打嗝。他打嗝始于一年前，每天服用一次奧美拉唑20毫克得以暫時(shí)緩解，一個(gè)月前開始變得難治。他否認(rèn)有惡心、嘔吐、腹瀉或體重減輕。

該患者日常服用的藥物包括氨氯地平10 mg、氯吡格雷75 mg、多沙唑嗪4 mg、賴諾普利10 mg、呋塞米20 mg、奧美拉唑20 mg、普伐他汀40 mg、雷尼替丁150 mg、格列吡嗪10 mg、美托洛爾25 mg和沙丁胺醇計(jì)量吸入器。他每天抽半包煙，吸煙史長(zhǎng)達(dá)40年。他否認(rèn)飲酒或吸毒。家族病史包括高血壓、糖尿病和中風(fēng)。

體格檢查發(fā)現(xiàn)這位肥胖男性（體重指數(shù)37）大約每3秒出現(xiàn)一次打嗝。雙側(cè)下鼻甲輕度肥大。口腔氣道評(píng)估顯示舌體增大，Mallampati評(píng)分為4。其余身體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。

胸部X線和非對(duì)比頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）均無異常。 帶有和不帶有對(duì)比劑的大腦磁共振成像顯示皮質(zhì)下白質(zhì)有輕度缺血變化。胸部非對(duì)比CT顯示食管彌漫性增厚，食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）顯示嚴(yán)重慢性食管炎伴潰瘍5厘米。

分夜多導(dǎo)睡眠圖檢查顯示出嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的證據(jù)。 呼吸暫停指數(shù)為每小時(shí)107事件。在研究的診斷部分未發(fā)現(xiàn)低通氣。 圖1中顯示了一個(gè)典型的60秒單元。用全臉口鼻面罩進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP呼吸機(jī)）壓力滴定表明，在18厘米水柱的壓力下，睡眠呼吸紊亂消失了。

圖1

問題

在這個(gè)60秒的時(shí)間內(nèi)，紅色箭頭所描繪的事件是什么原因（圖1）？

答案

在阻塞性呼吸暫停事件中出現(xiàn)打嗝。

討論

慢性持續(xù)性打嗝可能使人衰弱，并與體重減輕、失眠和疲勞有關(guān)。它可能是由多種醫(yī)療條件引起的，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、代謝失衡以及胸部和腹部疾病。在已知會(huì)引起打嗝的藥物中，最常見的包括皮質(zhì)類固醇、抗抑郁藥、多巴胺能藥物和阿片類藥物。₁

慢性打嗝可在睡眠期間持續(xù)存在，并且在N2，N3和REM睡眠期間會(huì)降低頻率。₂我們的這位患者，清醒時(shí)大約每3秒出現(xiàn)一次打嗝。在N1期間，大約每4至5秒出現(xiàn)一次打嗝。在N2期間，打嗝之間的間隔逐漸從6秒增加到超過20秒。 REM睡眠期間未發(fā)現(xiàn)打嗝。患者的睡眠未達(dá)到N3。在睡眠研究的CPAP呼吸機(jī)滴定期間，無論是清醒還是睡眠，都沒有打嗝。在出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停期間，打嗝持續(xù)存在，打嗝頻率不受影響（圖1）。打嗝發(fā)生在吸氣過程中，通常與喚醒無關(guān)（圖2）。在睡眠研究的CPAP呼吸機(jī)壓力滴定期間，呼吸暫停的頻率降低，低通氣變得明顯。在CPAP呼吸機(jī)滴定過程中未見打嗝。即使阻塞性呼吸暫停和打嗝之間的關(guān)系尚未確立，打嗝消退后出現(xiàn)低通氣也可能表明打嗝和上呼吸道完全堵塞之間的關(guān)聯(lián)。

圖2

一個(gè)打嗝控制中心被假定在腦干中。傳出途徑主要到達(dá)膈肌、聲門和食道₃。這些途徑的激活導(dǎo)致呼吸肌強(qiáng)力收縮，隨后聲門關(guān)閉并胸腔內(nèi)壓力迅速下降。胸腔內(nèi)壓力的這種下降可能導(dǎo)致空氣從胃中移出進(jìn)入食道和/或食物從口腔/上食道進(jìn)入下食道。

包括繼發(fā)于GERD的糜爛性食管炎在內(nèi)的食道疾病與打嗝相關(guān)，據(jù)報(bào)道，如果得到適當(dāng)治療，可解決打嗝。據(jù)推測(cè)打嗝可加重GERD，它是通過隔膜肌收縮繼發(fā)胃壓升高或在打嗝過程中食管下括約肌下調(diào)，降低食管負(fù)壓而使GERD惡化。₄我們的患者持續(xù)打嗝的最可能原因是糜爛性食道炎。持續(xù)性打嗝也被報(bào)道為食管癌的最初表現(xiàn)，因此對(duì)這些患者進(jìn)行EGD評(píng)估和食管活檢至關(guān)重要。

CPAP呼吸機(jī)通過增加胸腔內(nèi)壓力，壓縮食道并降低與隔膜相關(guān)的壓力梯度來改變食道功能。 CPAP呼吸機(jī)可增加基礎(chǔ)LES壓力、食道壓力和胃壓，同時(shí)減少吞咽時(shí)LES放松的持續(xù)時(shí)間。使用CPAP呼吸機(jī)可以減少胃食管反流事件的發(fā)生。₅CPAP呼吸機(jī)引起的胸腔內(nèi)壓力升高可防止引起打嗝的壓力下降，從而降低打嗝頻率或完全消除癥狀。₆口鼻閉合屏住呼吸的普通練習(xí)也可以通過類似的機(jī)制緩解打嗝。我們的患者的CPAP呼吸機(jī)使用穩(wěn)定，每天服用兩次奧美拉唑20 mg。夜間打嗝已經(jīng)解決，白天打嗝現(xiàn)在也很少見。

要點(diǎn)總結(jié)：

1、打嗝在睡眠期間會(huì)持續(xù)，但打嗝的頻率與清醒時(shí)相比有所降低。

2、打嗝出現(xiàn)在吸氣過程。

3、胃食管反流是慢性打嗝的常見原因。但是，也應(yīng)評(píng)估引起慢性持續(xù)性打嗝的其他原因。

4、CPAP呼吸機(jī)消除了阻塞性睡眠呼吸暫停伴重度食道炎患者的打嗝。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(1):92–95. 參考文獻(xiàn)略。）