摘要

運動后肌肉易疲勞和休息后恢復(fù)力量是重癥肌無力（MG）的臨床標(biāo)志。這些獨特的功能源自降低的安全系數(shù)，該安全系數(shù)與乙酰膽堿受體的缺陷以及運動后神經(jīng)肌肉接頭傳遞的衰竭有關(guān)。因此，大多數(shù)MG患者在夜間睡眠后會感覺到肌肉力量恢復(fù)并顯示正常的肌肉力量。因此，夜間通常會導(dǎo)致MG癥狀加重。但是，在極少數(shù)情況下，一些重癥肌無力患者在早上抱怨易疲勞和虛弱，即所謂的“悖論性虛弱（PW）”。我們報道了2名重癥肌無力MG患者，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖診斷為OSA。 CPAP呼吸機(jī)治療成功改善了他們的早晨癥狀和生活質(zhì)量。到目前為止，MG中PW的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚；然而，我們的報告強(qiáng)調(diào)了睡眠障礙在MG中發(fā)展PW的可能作用以及MG生活質(zhì)量的治療目標(biāo)。

重癥肌無力（MG）是一種罕見的自身免疫性神經(jīng)肌肉疾病，其特征在于對乙酰膽堿受體的免疫攻擊和隨后運動性終板內(nèi)神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)（NMJT）的缺陷。1在臨床上，運動后的易疲勞性和休息后的力量恢復(fù)是臨床特征，并與NMJT的上述“安全因素”有關(guān)。1,2但是，在極少數(shù)情況下，MG患者可能會在蘇醒時表現(xiàn)出癥狀加重，即所謂的悖論性無力（PW）。3我們最近看到兩名MG患有PW的患者，通過多導(dǎo)睡眠圖（PSG）診斷為OSA。 我們采用CPAP呼吸機(jī)治療，成功逆轉(zhuǎn)了MG的PW。

病例報告

病例1

一名60歲的肥胖婦女因早晨肌肉力量嚴(yán)重惡化而去了我們的診所。她在吞咽、睜大眼睛和面部表情方面無力。肢體無力并不明顯。在休息幾個小時后，她的癥狀通常會慢慢好轉(zhuǎn)。她被診斷出患有廣泛性MG，并于5年前進(jìn)行了胸腺切除術(shù)。她的肌無力癥狀極少，例如上瞼下垂和短暫吞咽困難，并伴有低劑量的吡啶斯的明、硫唑嘌呤和潑尼松龍。最近，她在2個月內(nèi)體重增加了約5公斤。她的體重指數(shù)為28.04 kg / m2。經(jīng)身體檢查，她表現(xiàn)滿月臉、脖子短、中心性肥胖和水牛駝峰狀的脖子。她抱怨早上從睡眠中醒來時就發(fā)生PW，我們評估了她的睡眠歷史。她大聲打鼾，她的家人報告她在睡眠中經(jīng)常出現(xiàn)呼吸暫停。此外，盡管白天小睡，她的癥狀會變得更糟。 PSG顯示她是嚴(yán)重OSA，呼吸紊亂指數(shù)為48.2 / h。氧飽和度最低點為71％。她的覺醒指數(shù)為45.1 / h。 CPAP呼吸機(jī)滴定成功完成（圖1）。一周的CPAP呼吸機(jī)治療（10 cm H2O壓力）顯著改善了早晨的虛弱。在不到一個月的時間里，PW在沒有調(diào)整藥物的情況下消失了。

病例1的診斷性多導(dǎo)睡眠圖（A）和CPAP滴定（B）趨勢圖

A 注意到頻繁的呼吸系統(tǒng)不適，并伴有明顯的氧飽和度下降。快速眼動睡眠中呼吸異常明顯加重。 B最佳CPAP壓力解決了睡眠呼吸紊亂和喚醒感降低的問題。

病例2

一名20歲的女性患者因睡眠中呼吸困難和早晨極度疲勞而入院。 清晨有復(fù)視和眼瞼下垂。 2年前，她被診斷患有重癥肌無力，并且主訴輕度雙側(cè)上瞼下垂和復(fù)視。 盡管出現(xiàn)了幾次癥狀波動發(fā)作，但她的MG靠每天服用尼索龍30毫克、美司汀450毫克和霉酚酸酯1克實現(xiàn)穩(wěn)定控制。 到目前為止，她從未在早上醒來時出現(xiàn)過嚴(yán)重的MG癥狀惡化。 她肥胖、體重指數(shù)為32.79 kg / m2，過去一個月增加了3-4 kg。 庫欣特征也被注意到。 她報告打鼾和呼吸暫停最近加重了。 PSG顯示呼吸紊亂指數(shù)為23.7 / h，伴有輕度低氧血癥（血氧飽和度最低點88％），覺醒指數(shù)為22.0 / h。 CPAP呼吸機(jī)（8 cm H2O壓力）治療迅速改善了她的早晨癥狀。

討論

普通人群中有癥狀或無癥狀的OSA和OSA綜合征的患病率分別約為20％和5％。4但是，即使在相對常見的神經(jīng)肌肉疾病（如MG）中，OSA在神經(jīng)肌肉疾病患者中的患病率仍是未知的。一項評估MG中OSA患病率的橫斷面研究表明，OSA占36％，OSA綜合征占11％。5最近的病例報告表明，使用CPAP呼吸機(jī)治療不僅可以改善OSA癥狀，還可以改善MG眼部肌肉癥狀，提高了MG和OSA的潛在聯(lián)系。6

PW是MG很少描述的臨床特征。我們只能找到有關(guān)此概念的報告。3PW的機(jī)制尚未闡明。

我們假設(shè)PW是廣義MG的罕見臨床波動或僅限于OSA的MG的特定現(xiàn)象。在任何情況下，反復(fù)使用都會削弱肌肉力量，并且通過休息來增強(qiáng)力量。因此，我們推測PW是由有或沒有OSA的MG的肌肉負(fù)荷和非恢復(fù)性睡眠引起的。例如，PW可源自夜間負(fù)擔(dān)的代謝或機(jī)械方面。盡管持續(xù)不斷地呼吸肌肉努力，但長期暴露于反復(fù)缺氧狀態(tài)似乎會導(dǎo)致NMJT的安全裕度（免疫安全系數(shù)）降低，并導(dǎo)致早晨肌肉疲勞。此外，由于恢復(fù)性睡眠受到干擾，諸如部分醒覺、睡眠碎片和睡眠剝奪之類的睡眠干擾因素也可能導(dǎo)致PW。此外，鑒于MG是一種自身免疫性疾病，還應(yīng)考慮OSA在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中的作用。盡管尚不清楚OSA和MG在免疫調(diào)節(jié)中的直接關(guān)系，但睡眠呼吸暫停可能會通過T細(xì)胞介導(dǎo)的方式增加自身免疫性疾病的風(fēng)險。7睡眠剝奪還與免疫反應(yīng)的降低有關(guān)。8最后，在有或沒有慢性類固醇治療的情況下，體重增加可能都起了作用。 它可能加劇基礎(chǔ)OSA的嚴(yán)重性，甚至獨立導(dǎo)致OSA的發(fā)展。9

在我們的病例中，兩名患者都屬于肥胖并且患有廣泛性MG。此外，他們具有庫欣（Cushing）特征和近期體重增加史，以及長期使用類固醇藥物。除睡眠障礙外，沒有明顯的MG加重因素。在MG中，PW是一種罕見且陌生的現(xiàn)象。如果不考慮PW及其可能與OSA的關(guān)系，臨床醫(yī)生很有可能會增加對患者的皮質(zhì)類固醇劑量。5因此，盡早考慮OSA或相關(guān)的睡眠障礙可以引入適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ�例如CPAP呼吸機(jī)治療，并可防止MG的PW患者不必要地高劑量使用皮質(zhì)類固醇藥物。

（葉妮譯自 J Clin Sleep Med 2014;10(4):441-442.）

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