一名25歲的男性在過(guò)去幾年里出現(xiàn)在我們的睡眠醫(yī)學(xué)診所，主訴目前難以入睡和保持睡眠困難。他估計(jì)他的入睡時(shí)間在午夜至03:00之間，睡眠潛伏期長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)，并且有數(shù)次夜間醒來(lái)，起床時(shí)間約為10:00。他每周有2至3次的隨機(jī)小睡。他一整天都在家里玩電子游戲和看電視，并且不怎么出門(mén)在外。他還報(bào)告了大聲打鼾的歷史，睡眠期間出現(xiàn)呼吸暫停、睡后疲勞和白天過(guò)度嗜睡，盡管他的愛(ài)潑沃斯嗜睡量表（ESS）評(píng)分為7/24。既往病史包括穩(wěn)定的抑郁癥、阿斯伯格綜合癥和兒童時(shí)期的注意力缺陷多動(dòng)癥等。目前服用的藥物包括舍曲林。體格檢查顯示，體重指數(shù)為32的超重男性和口咽腔呼吸道狹窄（弗里德曼3級(jí)）。

由于訪(fǎng)問(wèn)時(shí)他沒(méi)有做睡眠腕動(dòng)圖記錄，因此我們要求他做睡眠日記。由于存在阻塞性睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)，給他做了多導(dǎo)睡眠圖檢查，顯示出53％的不良睡眠效率，持續(xù)180分鐘的持續(xù)睡眠潛伏時(shí)間（22:10分熄燈）和重度的阻塞性睡眠呼吸暫停（呼吸暫停低通氣指數(shù) = 43.0）并伴有過(guò)多的中樞性呼吸暫停（中樞性呼吸暫停指數(shù)= 10.3）。隨后的CPAP呼吸機(jī)壓力滴定實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)連續(xù)8厘米水柱的持續(xù)正壓能有效治療他的阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停。

在一個(gè)月的隨訪(fǎng)中，他報(bào)告每晚使用CPAP呼吸機(jī)，并感到白天過(guò)度嗜睡有所改善（ESS評(píng)分降至5/24），并且有更多的精力和運(yùn)動(dòng)愿望。他復(fù)查時(shí)沒(méi)有攜帶睡眠日記，但估計(jì)他的入睡時(shí)間為22:00，睡眠潛伏期為20分鐘，夜間醒來(lái)時(shí)間減少為每晚1-2次，醒來(lái)時(shí)間在07:00至11:00之間，并且醒來(lái)后沒(méi)有再次小睡。我們獲得了他的CPAP呼吸機(jī)下載數(shù)據(jù)，顯示了在100％的夜晚平均使用CPAP呼吸機(jī)的時(shí)間為9小時(shí)15分鐘；殘留AHI在他的機(jī)器上沒(méi)有記錄。 CPAP呼吸機(jī)使用的詳細(xì)視圖如圖1所示。

問(wèn)題：根據(jù)對(duì)CPAP呼吸機(jī)下載數(shù)據(jù)，您懷疑該患者患有晝夜節(jié)律性睡眠-喚醒障礙，導(dǎo)致了他的主要失眠癥狀。那么在以下哪組患者中這種疾病最常見(jiàn)？

A.健康的青少年和年輕人

B.完全失明的人

C.住院的神經(jīng)退行性疾病老人

D.健康老人

答案：B.完全失明的人

使用CPAP呼吸機(jī)的詳細(xì)視圖顯示每天睡眠時(shí)間逐漸延遲約一小時(shí)，并且睡眠時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定，這是非24小時(shí)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙（N24SWD）的特征。在這種情況下，CPAP呼吸機(jī)的使用時(shí)間是睡眠的替代標(biāo)記，如果睡眠潛伏期延長(zhǎng)，它可能無(wú)法準(zhǔn)確反映入睡時(shí)間。

N24SWD以前歸為睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，由《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》（第三版）（ICSD-3）定義為失眠、白天過(guò)度嗜睡或兩者兼有的病史，由于24小時(shí)的明暗周期與未喚醒的內(nèi)生性晝夜節(jié)律之間存在偏差，癥狀持續(xù)至少三個(gè)月。1ICSD-3需要每天至少14天的睡眠日記和腕動(dòng)圖記錄，這通常表明晝夜節(jié)律周期超過(guò)24小時(shí)。我們要求患者填寫(xiě)自己完整的睡眠日志，但他沒(méi)有做。CPAP呼吸機(jī)依從性數(shù)據(jù)提供了他有關(guān)睡眠周期時(shí)間的可靠信息。

由于沒(méi)有功能性光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，導(dǎo)致缺乏光周期信息通過(guò)視網(wǎng)膜下丘腦途徑傳輸，因此大多數(shù)患有N24SWD的人是完全失明的。 N24SWD還可以在有視力的人中出現(xiàn)，他們伴有智力障礙、自閉癥譜系障礙、癡呆癥或延遲覺(jué)醒障礙，這些人的光線(xiàn)和社交活動(dòng)減少，或者接受過(guò)時(shí)間療法。1我們的患者有阿斯伯格綜合癥病史并報(bào)告了很少的光線(xiàn)照射和社交活動(dòng)，使他容易患N24SWD（答案B是正確的）。

睡眠-覺(jué)醒延遲障礙在健康的青少年和年輕人中更為常見(jiàn)，這是由于生理節(jié)律和行為偏好的生物學(xué)延遲所致（因此答案A不正確）。在制度化的老年人和患有神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童中觀察到不規(guī)則的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙（答案C不正確）。高齡是發(fā)生高級(jí)睡眠-覺(jué)醒階段障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素（答案D不正確）。

定時(shí)服用褪黑激素可以有效地提高盲人的晝夜節(jié)律，在美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）的實(shí)踐指南中被認(rèn)為是一個(gè)指導(dǎo)原則。2晝夜相移與適當(dāng)定時(shí)服用褪黑素、定時(shí)強(qiáng)光照射、以及規(guī)定的睡眠和喚醒時(shí)間表可能對(duì)有視力的人的晝夜相移有效，并且所有這些都被認(rèn)為是AASM實(shí)踐指南中的選擇。2Tasimelteon最近被批準(zhǔn)用于N24SWD的治療，并已被證明可以改善盲人N24SWD患者的入睡和維持。3Tasimelteon是褪黑激素MT1受體（與睡眠誘導(dǎo)相關(guān)）和MT2受體（與晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)相關(guān)）的選擇性激動(dòng)劑。 但是，這種藥物目前的價(jià)格可能將許多患者擋在了門(mén)外。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2015;11(9):1066–1068.）

參考文獻(xiàn)

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