CPAP呼吸機的使用：揭示面罩的真相
作為金標準療法，持續(xù)的氣道正壓通氣（CPAP呼吸機）可有效逆轉(zhuǎn)與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）相關(guān)的許多不良癥狀。研究文獻表明，CPAP呼吸機使用小時數(shù)與日間嗜睡、睡眠質(zhì)量等結(jié)局改善之間存在量的反應關(guān)系。然而，一些研究表明CPAP呼吸機的長期依從性不佳。1,2某些因素可能導致PAP依從性下降，包括癥狀、社會和人口因素、合并癥以及與醫(yī)療系統(tǒng)的相互作用等。3
在正壓通氣可接受性和依從性方面，與面罩作用有關(guān)的知識鴻溝仍然存在。面罩的舒適性可能是嚴重影響使用CPAP呼吸機的重要因素4，特別是在剛開始治療的這段時間，這可能決定長期的依從性。5面罩有多種尺寸和樣式，其中大多數(shù)適合劃分為全臉/口鼻面罩、鼻面罩和鼻枕面罩。為了給新的CPAP呼吸機用戶提供長期成功的良好機會，選擇舒適有效的面罩至關(guān)重要，盡管如此，醫(yī)學界尚無明確的面罩選擇指南。此外，缺乏解決該基本問題可靠的前瞻性數(shù)據(jù)。很少有睡眠實驗室采用系統(tǒng)的程序進行面罩選擇，并且沒有可在臨床環(huán)境中進行的客觀評估程序。因此，面罩選擇是一個高度可變的和主觀的過程。
常規(guī)上，全臉口鼻面罩被認為是鼻罩或鼻枕界面的同等選擇，并且在某些情況下（例如口呼吸為主的患者）是優(yōu)選的。但是，越來越多的數(shù)據(jù)表明，鼻罩優(yōu)于口鼻罩。本期《臨床睡眠醫(yī)學雜志》（JCSM）包含兩項支持這一前提的研究。 Ng等介紹了四個不同的案例研究，每個案例都顯示了鼻罩在殘留睡眠呼吸障礙和/或PAP壓力需求方面均優(yōu)于口鼻面罩。6Deshpande等報告了對臨床CPAP呼吸機滴定進行回顧性分析的結(jié)果，該結(jié)果表明與鼻罩相比，口鼻罩對壓力的要求更高。7原因尚不完全清楚，盡管一些小型研究表明，口鼻罩可能會通過向后移動下頜骨或通過張口而增加上呼吸道的可折疊性而加劇上呼吸道的阻塞，因此需要更高的壓力來保持通暢。
鼻罩對每個人來說都更好嗎？ 根據(jù)針對該主題的現(xiàn)有研究，很難確定戴鼻罩肯定優(yōu)于戴口鼻罩的患者。在針對這些患者的進回顧性分析研究中，幾項研究展示的鼻罩優(yōu)于口鼻罩的觀點存在明顯的缺陷。患者在開始時選擇某種特定種類的面罩或患者是否因不適或副作用而要求更換面罩的原因均不清楚。此外，在Ng等人的研究中，有多少百分比的患者在使用口鼻罩改為鼻罩時會降低所需壓力或減少睡眠呼吸障礙殘留也不清楚。
在為患者提供某種面罩時，通常會考慮幾個因素，包括患者偏好、患者的面部解剖結(jié)構(gòu)、面部毛發(fā)、幽閉恐懼癥病史、患者是否有口呼吸以及鼻塞的嚴重程度。因此，在沒有隨機分組的情況下，在臨床環(huán)境中使用口鼻和鼻罩的患者不一定具有可比性。盡管存在少數(shù)隨機對照試驗（RCT），[8,9]但小樣本的可解釋性有限。 Deshpande和Ng等人論文中提出的令人信服的觀測數(shù)據(jù)表明，需要更大的RCT，以比較面罩設計之間的壓力要求，包括鼻罩+ 下頜帶組合，與口鼻罩相比，其發(fā)生阻塞的可能性較小，同時仍能控制口漏氣。理想情況下，RCT還應包含一些解剖學措施。
與其他醫(yī)學領(lǐng)域一樣，睡眠醫(yī)學也趨向于“精密醫(yī)學”。10大量的數(shù)據(jù)庫將錯誤推斷和不適當建議的風險降到最低。為了促進此類數(shù)據(jù)庫的開發(fā)，保持智能精確的記錄至關(guān)重要。具有離散數(shù)據(jù)字段的臨床筆記模板的開發(fā)將用于增強數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，收集、通信、存儲、檢索和分析。這些領(lǐng)域可能包括導致臨床醫(yī)生選擇口鼻罩而不是鼻罩的因素，例如慢性鼻塞、鼻中隔偏曲、患者主要是口呼吸的報告或合并癥如幽閉恐懼癥和焦慮癥等。還應記錄可能對特定類型的面罩做出反應的面部解剖結(jié)構(gòu)細節(jié)。此類數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)建和系統(tǒng)分析可以幫助產(chǎn)生更有效和更可靠的推論。通過智能手機和可穿戴設備越來越容易地收集數(shù)據(jù)，可以進一步使臨床醫(yī)生在使用CPAP呼吸機設備和面罩的特定組合時確定患者的睡眠質(zhì)量和白天的功能。
可以得出的結(jié)論是，面罩不應被概念化，成為將治療壓力從CPAP呼吸機裝置傳遞至患者的一個被動裝置，而應被視為恰當治療的積極促進者。另外還應根據(jù)質(zhì)保期和注意事項來選擇面罩。根據(jù)本期JCSM中提供的數(shù)據(jù)和較早的研究，我們建議OSA患者應優(yōu)先考慮鼻罩或鼻枕罩，而不是口鼻罩，除非另有明確的特別需求。如果需要的話，開始采取適當?shù)臏p少鼻充血的治療可能會促進鼻罩的耐受性。最后，根據(jù)Deshpande和Ng等人的研究，還強調(diào)需要在更換面罩后仔細監(jiān)測殘留阻塞性呼吸事件，這可能意味著需要幫助患者重新滴定CPAP呼吸機壓力。
（葉妮摘自J Clin Sleep Med 2016;12(9):1209–1210.）
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