本文是對(duì)發(fā)表在“J Clin Sleep Med 2013; 9：199-205”頁(yè)“的Balachandran等人論文：“對(duì)CPAP呼吸機(jī)滴定后患者第一印象的簡(jiǎn)要調(diào)查預(yù)測(cè)未來的呼吸機(jī)依從性：一項(xiàng)試點(diǎn)研究。”的評(píng)論。作者：Martha E. Billings, M.D等，來自華盛頓大學(xué)UW醫(yī)學(xué)睡眠中心

CPAP呼吸機(jī)（CPAP呼吸機(jī)，以下簡(jiǎn)稱呼吸機(jī)）已被確立為阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）最有效的治療方法，可改善白天嗜睡和生活質(zhì)量，_1,2還可降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。₃然而，呼吸機(jī)療效有限通過堅(jiān)持治療。幾乎有五分之一的患者拒絕接受呼吸機(jī)治療。₄在嘗試過的患者中，有一半人沒有足夠的使用它來獲得癥狀和心血管的益處。₅研究表明，使用模式是在早期，在第一周內(nèi)建立的。_6,7治療一年后，一半不再使用呼吸機(jī)。₈

我們的領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是確保患者實(shí)際使用這種可能挽救生命的療法。 OSA的診斷和呼吸機(jī)的處方很容易;確保遵守呼吸機(jī)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。可能失敗的患者的早期干預(yù)可能具有最大的潛力，通過在他們放棄之前消除障礙來增加成功。鑒于早期建立使用模式，需要在開始進(jìn)行家庭呼吸機(jī)治療之前或之后很快識(shí)別那些處于危險(xiǎn)中的人。

盡管進(jìn)行了廣泛的研究，但預(yù)測(cè)哪些患者處于呼吸機(jī)依從性差的高風(fēng)險(xiǎn)仍然具有挑戰(zhàn)性。種族/民族，婚姻狀況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等人口統(tǒng)計(jì)因素與一些研究中的依從性相關(guān)_9-12，但不統(tǒng)一。這些因素可能是潛在社區(qū)剝奪，社會(huì)支持，健康素養(yǎng)，文化習(xí)俗和環(huán)境挑戰(zhàn)的標(biāo)志。₁₃需要進(jìn)一步研究以確定負(fù)責(zé)這些協(xié)會(huì)的機(jī)制并定制有效的解決方案。

使用心理結(jié)構(gòu)來理解健康行為的新調(diào)查顯示了識(shí)別可修改因素的前景。 自我效能（患者對(duì)其產(chǎn)生影響的能力的信念或他們對(duì)使用呼吸機(jī)治療其OSA的能力的認(rèn)知），改變的準(zhǔn)備和決策平衡都被證明可以預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期的依從性。₁₃呼吸機(jī)暴露后第一周評(píng)估_14,15以及有經(jīng)驗(yàn)的使用者。₁₆健康價(jià)值觀和態(tài)度也與呼吸機(jī)使用相關(guān)₁₇以及感染OSA的風(fēng)險(xiǎn)和呼吸機(jī)預(yù)期結(jié)果。₁₈這些認(rèn)知行為因素是改善呼吸機(jī)使用的干預(yù)措施的潛在可修改目標(biāo)。 然而，評(píng)估這些因素目前需要使用復(fù)雜評(píng)分的詳細(xì)問卷，這在繁忙的睡眠診所中是不實(shí)際的。

在本期“睡眠醫(yī)學(xué)雜志”中，Balachandran等人的₁₉項(xiàng)試點(diǎn)研究評(píng)估了一項(xiàng)簡(jiǎn)單的問卷調(diào)查，評(píng)估呼吸機(jī)感知作為依從行為的預(yù)測(cè)因子。這項(xiàng)回顧性研究檢查了連續(xù)OSA患者的1個(gè)月依從性數(shù)據(jù)，這些患者在睡眠實(shí)驗(yàn)室中首次接觸呼吸機(jī)。符合條件的受試者在作者睡眠中心接受呼吸機(jī)滴定研究或夜間分析研究，在研究后的早晨完成6項(xiàng)問卷調(diào)查，并獲得依從性數(shù)據(jù)。問卷評(píng)估了患者對(duì)呼吸機(jī)的初始體驗(yàn)和印象。問題解決了難以忍受呼吸機(jī)的問題，就像劉易斯發(fā)現(xiàn)，首次佩戴呼吸機(jī)時(shí)報(bào)告問題的受試者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)較低。₂₀其他問題利用自我效能和決策平衡原則，評(píng)估使用呼吸機(jī)和感知的可能性受益于呼吸機(jī)。在他們的403名患者隊(duì)列中，作者發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)感知評(píng)分的關(guān)聯(lián)，使用6個(gè)問卷項(xiàng)目中的4個(gè)，1個(gè)月的依從性。在呼吸機(jī)感知能力差（分?jǐn)?shù)> 16）的人中，不到40％的人每晚使用呼吸機(jī)達(dá)4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，而得分<16的人群中使用呼吸機(jī)的比例為55％。那些睡眠時(shí)呼吸機(jī)初始感覺為負(fù)的人實(shí)驗(yàn)室可能不太熱衷于在家中使用該設(shè)備，并且可能沒有更少的動(dòng)機(jī)來解決和解決問題。這些患者將成為早期干預(yù)的理想目標(biāo)，以改善他們的第一印象并提高依從性。

盡管很有希望，但該研究具有重要的局限。調(diào)查問卷尚未經(jīng)過構(gòu)建或內(nèi)容驗(yàn)證，可靠性測(cè)試，并且在前瞻性應(yīng)用于其他組時(shí)可能不具有相同的性能。 目前尚不清楚有助于評(píng)分的所有4個(gè)項(xiàng)目是否同樣決定了呼吸機(jī)結(jié)果以及這些項(xiàng)目的子集是否足夠。 該研究?jī)H包括來自單一中心的患者，其中許多患者由于缺乏客觀依從性數(shù)據(jù)而被排除，從而增加了抽樣偏倚的可能性。 目前還不清楚感知評(píng)分是否可以預(yù)測(cè)那些未接受實(shí)驗(yàn)室內(nèi)呼吸機(jī)滴定的患者的呼吸機(jī)使用情況。需要進(jìn)一步研究以確定該儀器是否具有足夠的靈敏度和特異性來識(shí)別非依從性。

如果Balachandran開發(fā)的儀器可以作為非依從性風(fēng)險(xiǎn)的篩選工具，這是一個(gè)重要的初始步驟。確定和實(shí)施改善高風(fēng)險(xiǎn)患者依從性的干預(yù)措施是必不可少的后續(xù)行動(dòng)。最明顯的干預(yù)措施是補(bǔ)救可能導(dǎo)致耐受性差的物理因素，如面罩不適，口腔漏氣和壓力不耐受，盡管這些因素尚未顯示出能夠顯著提高依從性。₂₁其他干預(yù)措施側(cè)重于心理，社會(huì)和教育策略已經(jīng)試用了。強(qiáng)化教育計(jì)劃和密切隨訪取得了有限的成功。₂₂認(rèn)知行為療法（CBT）干預(yù)已經(jīng)顯示出潛力，在3項(xiàng)研究中將呼吸機(jī)依從性提高1.5至3小時(shí)_23-25-具有重大臨床影響。 CBT試圖改變對(duì)呼吸機(jī)的預(yù)期以及有利于呼吸機(jī)的決策平衡。 CBT是有前途的，但對(duì)于所有人來說可能過于昂貴。Balachandran開發(fā)的儀器可能有助于將這些干預(yù)措施針對(duì)那些具有最初“錯(cuò)誤”和可能可修改的呼吸機(jī)印象的失敗風(fēng)險(xiǎn)最高的人。

睡眠藥很幸運(yùn)能夠?yàn)镺SA提供高效治療; 我們必須將研究和精力集中在努力提高呼吸機(jī)依從性，將其轉(zhuǎn)化為高效治療。 在初次接觸呼吸機(jī)后進(jìn)行簡(jiǎn)短的簡(jiǎn)單調(diào)查，可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期依從性，這將是提高效率的極其有用的工具。 這樣的工具將允許在關(guān)鍵時(shí)期進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，以改善患者的體驗(yàn)和感知，并理想地改變使用行為。 雖然需要在不同臨床人群中進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證研究，但目前的研究提供了一種具有潛力的工具。

參考文獻(xiàn)

1. Engleman HM，Martin SE，Deary IJ，Douglas NJ.CPAP呼吸機(jī)治療對(duì)睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征白天功能的影響. Lancet 1994; 343：572-5.

2. Giles TL，Lasserson TJ，Smith BJ，White J，Wright J，Cates CJ.成人阻塞性睡眠呼吸暫停的持續(xù)正氣道壓力. Cochrane Database Syst Rev 2006：CD001106.

3. Martinez-Garcia MA，Soler-Cataluna JJ，Ejarque-Martinez L，et al.CPAP呼吸機(jī)治療可降低缺血性卒中和阻塞性睡眠呼吸暫停患者的死亡率：一項(xiàng)為期5年的隨訪研究. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180：36-41.

4. Weaver TE，Grunstein RR.堅(jiān)持CPAP呼吸機(jī)治療：對(duì)有效治療的挑戰(zhàn). Proc Am Thorac Soc 2008; 5：173-8.

5. McArdle N，Douglas NJ.CPAP呼吸機(jī)治療對(duì)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠結(jié)構(gòu)的影響：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn). Am J Respir Crit Care Med 2001; 164：1459-63.

6. Aloia MS，Arnedt JT，Stanchina M，Millman RP.治療的早期是如何建立CPAP呼吸機(jī)依從性？重溫夜晚的變化. Behav Sleep Med 2007; 5：229-40.

7. Weaver TE，Kribbs NB，Pack AI，et al.治療前三個(gè)月CPAP呼吸機(jī)使用的夜間變異.睡眠1997; 20：278-83.

8. Loube DI.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的技術(shù)進(jìn)展. Chest 1999; 116：1426-33.

9.Platt AB，F(xiàn)ield SH，Asch DA，et al.居住地與每日?qǐng)?jiān)持CPAP呼吸機(jī)治療有關(guān). Sleep 2009; 32：799-806.

10. Bakker JP，O'Keeffe KM，Neill AM，Campbell AJ.新西蘭CPAP呼吸機(jī)依從性的種族差異：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，健康素養(yǎng)和自我效能感的影響. Sleep 2011; 34：1595-603.

11. Billings ME，Auckley D，Benca R，et al.種族和住宅社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)作為CPAP呼吸機(jī)依從性的預(yù)測(cè)因子. Sleep 2011; 34：1653-8.

12. Glazer Baron K，Gunn HE，Czajkowski LA，Smith TW，Jones CR.配偶參與CPAP呼吸機(jī)：壓力有幫助嗎？ J Clin Sleep Med 2012; 8：147-53.

13.Platt AB，Patel NP.邁向呼吸機(jī)遵守的多層次方法. Sleep 2011; 34：1459-60.

14. Stepnowsky CJ，Jr.，Bardwell WA，Moore PJ，Ancoli-Israel S，Dimsdale JE.心理相關(guān)性符合CPAP呼吸機(jī). Sleep 2002; 25：758-62.

15.Aloia MS，Arnedt JT，Stepnowsky C，Hecht J，Borrelli B.使用行為改變?cè)瓌t預(yù)測(cè)阻塞性睡眠呼吸暫停中的治療依從性. J Clin Sleep Med 2005; 1：346-53.

16. Stepnowsky CJ，Marler MR，Palau J，Annette Brooks J.社會(huì)認(rèn)知相關(guān)的CPAP呼吸機(jī)依從性在有經(jīng)驗(yàn)的用戶中. Sleep Med 2006; 7：350-6.

17. Wild MR，Engleman HM，Douglas NJ，Espie CA.心理因素可以幫助我們確定對(duì)CPAP呼吸機(jī)的依從性嗎？一項(xiàng)前瞻性研究. Eur Respir J 2004; 24：461-5.

18. Olsen S，Smith S，Oei T，Douglas J.健康信念模型預(yù)測(cè)在獲得CPAP呼吸機(jī)經(jīng)驗(yàn)之前堅(jiān)持使用CPAP呼吸機(jī). Eur Respir J 2008; 32：710-7.

19. Balachandran JS，Yu X，Wroblewski K，Mokhlesi B.對(duì)CPAP呼吸機(jī)滴定后患者第一印象的簡(jiǎn)要調(diào)查預(yù)測(cè)未來的呼吸機(jī)依從性：一項(xiàng)試點(diǎn)研究. J Clin Sleep Med 2013; 9：199-205.

20. Lewis KE，Seale L，Bartle IE，Watkins AJ，Ebden P. CPAP呼吸機(jī)的早期預(yù)測(cè)因子用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停.睡眠2004; 27：134-8.

21. Sawyer AM，Gooneratne NS，Marcus CL，Ofer D，Richards KC，Weaver TE.對(duì)不同年齡組的CPAP呼吸機(jī)依從性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)：開發(fā)CPAP呼吸機(jī)依從性干預(yù)的臨床和經(jīng)驗(yàn)見解. Sleep Med Rev 2011; 15：343-56.

22. Smith I，Nadig V，Lasserson TJ.教育，支持和行為干預(yù)，以改善CPAP呼吸機(jī)的使用適用于阻塞性睡眠呼吸暫停的成人. Cochrane Database Syst Rev 2009：CD007736.

23. Olsen S，Smith SS，Oei TP，Douglas J. Motivational interviewing（MINT）改善CPAP呼吸機(jī)的接受和依從性：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn). J Consult Clin Psychol 2012; 80：151-63.

24. Richards D，Bartlett DJ，Wong K，Malouff J，Grunstein RR.通過群體認(rèn)知行為治療干預(yù)增加對(duì)呼吸機(jī)的依從性：隨機(jī)化判定. Sleep 2007; 30：635-40.

25. Aloia MS，Di Dio L，Ilniczky N，Perlis ML，Greenblatt DW，Giles DE.改善老年人OAHS對(duì)經(jīng)鼻CPAP呼吸機(jī)治療的依從性和警惕性.睡眠呼吸2001; 5：13-21.